BULLETIN D'ENGAGEMENT
(à imprimer et à remplir puis l'envoyer à l'adresse indiquée pour chaque manche)

Nom :.........................................................................................................................

Prénom :...................................................................................................................

Adresse :...................................................................................................................

C.P. :...............................................Ville :..................................................................

Mail :...........................................................................................................................

Date de naissance :................................................................................................

Ο Fille      Ο Garçon      Ο Licencié(e)      Ο Non licencié(e)

Club :..........................................................................................................................

N° de licence :..........................................................................................................

Ο FFCT      Ο FFC      Ο UFOLEP


CATEGORIE

Tarif par course 8€ pour les pupilles/benjamins/minimes/cadets.
Tarif par course 4€ pour les poussins

Ο Poussins (nés en 2001 et 2002)
Ο Pupilles (nés en 1999 et 2000)
Ο Benjamins (nés en 1997 et 1998)
Ο Cadets (nés en 1993 et 1994)


AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e).........................................................................................................

autorise  Ο mon fils      Ο ma fille

à participer aux courses VTT du Trophée Odanak

et accepte sans réserve le règlement de l'épreuve.

Fait à..............................................................................................................................

Le...................................................................................................................................

Attention ! Le concurrent s'engage à restituer la plaque cadre à la fin de chaque course.

N'oubliez pas les épingles à nourrice pour fixer les dossards.


Signature des parents :